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        中医医师规范化培训小讲课实践经验

        摘要:小讲课模式具有“短、小、精、难”的特点,是各大临床伊人成人综合医院常用的伊人成人综合模式。针对规培医师在科室轮转学习中“兴趣强、时间短、难度大、强度高”的难题,肿瘤科发挥小讲课时间灵活、内容精炼的优势,将繁多的肿瘤科知识要点逐个分解,现代医学与传统中医学并重,将名老中医经验实际运用于临床,突出实用性、经验性,并与微信等新媒体讲学模式相结合,极大地提高了规培医师的理论水平与临床能力。

        关键词:小讲课;肿瘤科;规范化医师培训;伊人成人综合;中医

        1小讲课的特点

        小讲课具有“短、小、精、难”的特点。“短”指的是小讲课这种伊人成人综合模式,主要集中在病床旁、办公室内、病房楼道内甚至是护士站等地方,时间较短,短则3~5min,长则不超过20min;“小”指课堂规模小,临床伊人成人综合中一般每位带教老师带2~3名规培医师,而带教医师基本都是直接负责患者的住院医师或查房的主治医师,要求以发现的临床问题为核心,以解决问题为目的,努力让规培医师快速掌握专业技能,并可以正确应用;“精”指内容精炼,临床伊人成人综合与课堂伊人成人综合不同,课堂伊人成人综合大多以“命题作文”为主,小讲课大多是“临时起意”,碰到什么问题,就解决什么问题,主要讲清楚临床问题的成因、处理及转归,要直中要害,要求讲者讲清楚,规培医师会运用;“难”指小讲课对于临床带教医师而言,随机性高,难度大,临床很多突发情况是临床能力的“试金石”,不仅要求带教医师及时做出准确的判断、处理,而且要求在处理完问题后,能及时清晰地讲解出来,同时指出规培医师处理的不足,趁热打铁,这样不仅能让规培医师对书本上的知识记忆深刻,而且对于临床运用有更深的体会。小讲课更加突出临床伊人成人综合的实用性、经验性,时间虽短,但“字字如金”,从临床经验出发指导规培医师,让规培医师到临床实践中去体会应用;同时小讲课具有高效性、随机性,针对规培医师急于实践又经验不足的特点,小讲课可以让规培医师短时间内掌握临床技能,提高学习兴趣,增加学习动力。

        2小讲课对于临床带教医师的伊人成人综合要求

        首先,要求临床带教医师具有扎实的现代医学功底。就免费伊人而言,肿瘤免费伊人同时具备“专”与“博”两种特点,“专”指的是肿瘤的诊断及治疗与其他疾病有着根本的不同,肿瘤诊断更加注重病理学,肿瘤治疗涉及到手术、放疗、化疗、靶向治疗及免疫治疗等疗法,且肿瘤诊断方法、治疗手段日新月异。带教医师大多以主治医师、住院医师为主,在繁重的临床工作之余,还需要学习、掌握临床新进展;“博”是指肿瘤病情复杂,常伴有内外科疾病,如肺癌患者常常合并有慢性阻塞性肺疾病、肺结节病等呼吸科常见病,而肝癌往往由慢性肝炎肝硬化逐渐发展而成,小细胞肺癌常见低钠血症、上腔静脉综合征等合并症,晚期肿瘤常见肠梗阻、呼吸衰竭、酸碱平衡失调、肝肾综合征、脓毒症等各种内外科危急重症,这些内容涉及内科学、外科学、影像学、急诊学、妇科学等各个免费伊人。上述内容对于一个普通肿瘤科医师来讲掌握起来尚需时日,更何况是要求规培医师短时间内掌握,这对每一位肿瘤科带教老师都是一个考验。其次,要求临床带教医师具备全面的中医药技术。中西医结合肿瘤科一方面要有现代医学的基础,还需要运用中医药知识与技术解决肿瘤科的特殊问题,这又是中西医结合肿瘤科的一大“难关”。随着中医全程参与肿瘤患者的治疗,中医药在控制肿瘤的发展、癌前病变、晚期肿瘤恶病质、防治放化疗副反应、预防肿瘤转移和复发等方面均有所长。医师不仅要掌握中医肿瘤学的全部内容,还需要熟练运用针刺手法、艾灸操作,制作中医外用膏贴等减轻患者痛苦,提高患者生存质量。在中药抑制肿瘤方面更需要辨证与辨病相结合,针对不同的肿瘤,一方面要掌握各种抗癌中草药的现代药理,还要熟悉各中药的作用并将之用于临床,如肺癌多用泽漆、石上柏、石见穿,胃癌多用蛇莓、土茯苓,肝癌多用猫人参、鳖甲、凌霄花等等。

        3肿瘤科小讲课初步探索的经验

        3.1以经典为基础,名老中医经验为核心,提高规培医师“实战”能力

        “读经典,做临床”是近年来广大中医临床工作者的座右铭。我科利用小讲课“短”的特点,将经典融入中医肿瘤科,结合经典,融入名老中医经验,通过3种方法提高规培医师的中医水平。一是每周利用交班后的5min进行中医经典的简短背诵。每周必须开展1次中医经典的背诵,我们规定每位规培医师早晨背诵1~2段中医经典,内容从中医“四大经典”中摘取与肿瘤科相关的条文,提前1周告诉每位医师具体背诵条文,1周后检查并布置下周内容,规培医师间相互监督。坚持3个月,使每位规培医师熟悉中医经典的重点段落,在临床工作中逐渐加深对经典的理解与运用。二是每周利用科室伊人成人综合查房后的5min进行名老中医经验简介。我院肿瘤科目前有多位国家级、市级名老中医,如郁仁存、王禹堂、饶燮卿、迟惠昌、金静愉等,均为肿瘤科传授了很多宝贵的临床经验。利用伊人成人综合查房结束后的5min,由我科名老中医的传人、徒弟等为规培医师介绍老中医经验,内容精简,直奔主题,如郁仁存名老中医肺癌抗癌药对简介,介绍3~5个肺癌常用药对,如龙葵配白英、冬凌草配金荞麦等,将名老中医经验与中医常用抗癌药物、常用抗癌验方相结合,加强规培医师中医治疗肿瘤特色的学习。三是利用入科培训介绍中医外治法。我院肿瘤科在中医外治法方面做了很多临床研究,如针刺法治疗化疗所致恶心呕吐、针刺联合穴位贴敷治疗胃癌术后胃瘫、升血贴外用治疗化疗后贫血、灸法改善化疗所致白细胞下降、穴位贴敷防治阿片类药物所致便秘等[3-5],形成了我科独特的肿瘤外治特色,并写进我科诊疗常规,每年根据实际应用进行修订、学习。我们利用规培医师的入科培训,集中介绍我科中医外治的经验,重点讲解如何操作,鼓励规培医师参观学习,在带教医师的指导下进行实际操作,号召规培医师在学与做的同时积极思考,提出问题,最终达到伊人成人综合相长的目的。

        3.2以临床问题为导向,加强带教医师的带教意识,提高规培医师西医技能

        肿瘤科经常碰到内外科的常见问题,如肿瘤科患者因放化疗出现恶心呕吐,进而出现低钾血症、低钠血症、低钙血症、高钙血症等多种电解质紊乱的情况,严重者可能危及生命,我们在长期的临床工作中,总结出肿瘤科常见的内外科问题,如电解质紊乱、呼吸衰竭、急性肾功能不全等约30余个常见问题,再精炼出约10余个,形成“专题小讲座”,大致包含了常见的危急重症的识别与处理,以点带面,面与点相结合,根据实际情况每周开展1~2次专题讲座,由于在短时间内每位医师不会都遇到这些问题,我们要求带教医师在碰到诸如电解质紊乱、呼吸衰竭、肠外营养等问题时一定要及时讲解,上级医师在查房中随机提问,检验伊人成人综合成果,做好学、验一体,强化规培医师的学习意识。肿瘤科还会应用到很多临床操作技能,如大量腹水、胸水的患者进行胸腔穿刺及腹腔穿刺的基本操作,这两项操作均为规培医师的必考内容,为此在规培医师入科3周后,需进行胸腹腔穿刺的基本流程培训,此时规培医师对肿瘤科的基本情况、环境已经有所熟悉,对常见的工作流程有了初步认识,因此学习效果较好。每位规培医师在学习后可以模拟操作,要求熟练掌握。当有患者出现大量胸腹水时,鼓励每位规培医师到床边学习,观察实际临床工作中如何麻醉、穿刺、引流,并总结“小口诀”,便于规培医师记忆。

        3.3多免费伊人协作,小讲课配合伊人成人综合讲座,提高规培医师综合技能

        肿瘤科很多问题需要请营养科、影像科、ICU、呼吸科等科室会诊,如肠淋巴瘤患者极有可能出现肠梗阻合并肠坏死,甚至可能出现肠穿孔,晚期肿瘤患者常常合并恶病质、多重感染。以往我们请各个科室进行相关问题的伊人成人综合讲座后,发现对住院医师及主治医师提高较好,规培医师参与度不高,究其原因,多数因时间较长、内容难度较大导致积极性不高,为此,在继续开展多免费伊人来我科讲座学习的同时,我们充分发挥小讲课的优势,在带教医师遇到相应问题时,利用中午的时间小讲课,遇到什么问题,就及时讲解。如肠淋巴瘤合并肠梗阻、肠穿孔的患者,在完善立卧位腹平片及腹部CT,患者病情稳定后,我们针对上述问题的影像学,利用中午时间讲解,并且留存影像学资料,方便规培医师反复学习,加深体会。再如抢救晚期肿瘤患者时常用到微量泵,针对多种药物的微量泵的用法,开展“急救药物的微量泵用法”专题讲座,学习多巴胺、重酒石酸去甲肾上腺素、硝酸甘油等急救药物如何配成微量泵,让每位规培医师学会使用。

        3.4结合肿瘤科专业指南,对肿瘤专科知识细致讲解,了解常用治疗方法

        很多规培医师并非肿瘤专业,大多数规培医师轮转到肿瘤科时往往感到无所适从,专业的化疗药物、靶向药物与既往院校讲的药理学不同,为此我们根据美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)指南,每年及时更新肿瘤科诊疗常规,并且设置学习“常见肿瘤诊疗常规”的伊人成人综合查房。在此基础上,由每个伊人成人综合团队各自负责,时间随机,开展多项小讲课,如针对紫杉醇、吉西他滨、伊立替康、培美曲塞等常见化疗药物用法的小讲课;化疗药物在使用顺序上各有不同,所以又增设针对化疗药物输注顺序的小讲课;肿瘤科靶向治疗药物应用较多,针对常见肺癌靶向治疗药物的小讲课等,查缺补漏,细致讲解常见肿瘤的诊治。肿瘤科专科知识是肿瘤科基础,实用性强,需要带教医师反复强化,所以,床旁伊人成人综合、办公室深化成为小讲课的主要模式,伊人成人综合查房系统梳理,小讲课查缺补漏,争取在较短时间内让规培医师对肿瘤科有初步的认识。此外,肿瘤科还结合微信等新媒体的传播方式[6],建立规培医师学习微信群,不定期推送“肿瘤时间”“医学界肿瘤频道”等优秀公众号中肿瘤方面的文章,并且将讲课的PPT分享到微信群里,让规培医师可以反复学习,进一步拓宽规培医师肿瘤科知识的广度与深度。

        4小结

        肿瘤科小讲课仍要与伊人成人综合查房、科室培训等集中、大范围的伊人成人综合模式相结合,但其重要性不言而喻,需临床伊人成人综合医院高度重视、积极开展,解决目前规范化医师培训中规培医师“时间短、任务重”的学习难题。肿瘤科小讲课可以将繁多的肿瘤科知识要点逐个分解,各个击破,灵活生动,学生对伊人成人综合内容喜闻乐见,不仅可以有效地提高学习效率,更重要的是可以快速“上手”,进而大大提高规培医师的理论水平与临床能力。

        作者:程培育 王笑民 单位:首都医科大学附属北京中医医院

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